Hinweis: Dies ist eine unverbindliche Vorlage. Sie ist möglicherweise nicht vollständig und berücksichtigt keine individuellen rechtlichen, kammerspezifischen oder landesrechtlichen Besonderheiten. Vor dem Einsatz in der Praxis empfehlen wir eine Prüfung durch einen Fachanwalt für Medizinrecht oder die zuständige Psychotherapeutenkammer.
Schweigepflichtsentbindung
Entbindung von der psychotherapeutischen Schweigepflicht
Name und Anschrift der empfangsberechtigten Person / Stelle (soweit zutreffend und bekannt):
4. Umfang der Entbindung
Die Entbindung umfasst folgende Informationen (bitte konkret angeben oder Zutreffendes ankreuzen):
Diagnosen und psychopathologischer Befund
Behandlungsberichte / Arztbriefe
Assessmentergebnisse (z. B. PHQ-9, GAD-7)
Therapieverlauf und aktueller Therapiestand
Auskunft über Behandlungsdauer und -frequenz
Medikation und psychiatrische Mitbehandlung
Krisenplan / Sicherheitsvereinbarungen
Sonstiges:
5. Zweck
Die Entbindung erfolgt zum Zweck (bitte ankreuzen oder ergänzen):
Koordination der medizinischen / psychiatrischen Mitbehandlung
Erstellung eines Arztbriefs / Gutachtens
Antrag auf Kostenübernahme (Krankenkasse / Rentenversicherung)
Stationäre oder teilstationäre Aufnahme
Schulische / berufliche Unterstützungsmaßnahmen
Sonstiges:
6. Geltungsdauer
Einmalig für folgenden konkreten Zweck / Anlass:
Bis zum:
Für die gesamte Dauer der psychotherapeutischen Behandlung
7. Widerrufsrecht
Diese Entbindung kann ich jederzeit schriftlich oder mündlich widerrufen, ohne dass mir daraus Nachteile entstehen. Ein Widerruf gilt für zukünftige Offenbarungen; er berührt nicht die Rechtmäßigkeit bereits erfolgter Informationsweitergaben auf Grundlage dieser Erklärung.
8. Erklärung
Ich entbinde die oben genannte behandelnde Person hiermit freiwillig und nach ausreichender Information von ihrer Schweigepflicht im beschriebenen Umfang.
Ich wurde über mein Widerrufsrecht informiert und bin mir bewusst, dass die Therapie auch ohne diese Entbindung fortgesetzt werden kann.
Hinweis für die behandelnde Person: Das unterzeichnete Original ist in der Patientenakte zu archivieren (§ 630f BGB, 10-jährige Aufbewahrungspflicht). Die Entbindung gilt nur für den explizit bezeichneten Empfänger und Zweck. Änderungen des Umfangs erfordern eine neue Erklärung.